ГОСТ 31972—2013
Приложение Ж
(обязательное)
Форма акта приемо-сдачи газобаллонных автомобильных транспортных
средств на испытание газотопливной системы питания на соответствие
требованиям безопасности (форма Ж.1)
Форма Ж.1
А К Т N8
______
приемо-сдачи газобаллонного автотранспортного
средства на испытания газотопливной системы питания
на соответствие требованиям безопасности
Город
_______________________
Дата
__________________________
Собственник АТС (фамилия, имя и отчество) (юридическое лицо)) или предприятие, осуществившее
установку ГБО
____________________________________________________________________________________
Адрес
____________________________________________________________________________________________
Модель ГБТС
________________________________________________
Регистрационные данные транспортного средства:
номер VIN
___________________________
номер кузова (кабины)
номер шасси
________________________
номер двигателя
______
число шин
__________________
их серийные номера
____________
запасное колесо (серийный номер)
___________________________
Государственный регистрационный знак
_____________________
ГБТС укомплектовано ГБО
наименование изготовителя, год выпуска, заводской номер
Используемый газ
________
Число газовых баллонов, их номера
Причины испытаний ГБО
__________
Объем испытаний
опрессовка, функционирование
Предприятие, осуществляющие испытания
наименование предприятия, адрес, телефон, факс
Решение предприятия по результатам испытаний
ГБТС принято/ не принято (указать причины)
Собственник ГБТС (автовладелец)_________
личная подпись
Представитель предприятия
_______________________________________________________________
должностьличная подписьинициалы, фамилия
М.П.
22