ГОСТ 31972—2013
Приложение И
(обязательное)
Форма свидетельства о проведении периодических испытаний
газобаллонного оборудования, установленного наавтомобильных транспортных
средствах (форма 26)
Форма 26
Свидетельство
о проведении периодических испытаний газобаллонного оборудования,
установленного на транспортном средстве
Город
________________
Дата
______________
Предприятие, проводившее испытания газобаллонного оборудования ТС. работающих на ГСН (КПГ)
наименование предприятия, адрес, телефон, факс
Модель транспортного средства, принятого на испытания:
Регистрационные данные транспортного средства:
номер VIN
____________________________________
номер кузова (кабины)
номер шасси
________________________________
номер двигателя_______
Государственный регистрационный знак
______________________________
Собственник АТС (фамилия, имя и отчество) (юридическое лицо)_____
Адрес
_____________________________________________________________________________________________
На транспортное средство установлено газобаллонное оборудование в соответствии с конструкторской и
технологическойдокументацией предприятия-изготовителя газобаллонного оборудования
наименование предприятия, адрес, телефон, факс
Для газов сжиженных нефтяных:
Проведена проверка герметичности, опрессовка газобаллонного оборудования воздухом под давле
нием 1.6 МПа и вакуумирование баллонов.
Дата
___________________
Для компримированного природного газа:
Проведена проверка герметичности газобаллонного оборудования (КПГ или воздухом) давлением
1.0 МПа: опрессовка последовательно под давлением 2.5: 4.9; 9.8 и 19.6 МПа и вакуумирование
баллонов (только при испытаниях ГБО сжатым воздухом).
Дата
___________________
Срок следующих испытаний газотопливной системы и освидетельствование баллонов_____________
Транспортное средство
___________________________________________________
техническим
требованиям Технического регламента Таможенного союза «О безопасности колесных транспортных
средств»для работы на сжиженных нефтяных газах (компримированном природном газе)
соответствует, не соответствует
Представитель предприятия, проводившего установку и регулировку
газобаллонного оборудования на транспортное средство
должностьличная подписьинициалы, фамилия
М.П
Свидетельство предъявляют в территориальное подразделение уполномоченного органа государственного
управления в сфере безопасности дорожного движения при осуществлениирегистрационных действий
газобаллонного транспортного средства, предназначенного для работы на сжиженных нефтяных газах и
компримированном природном газе.
23