Приложение Е
(обязательное)
ГОСТ 31972—2013
Форма свидетельства о соответствии транспортного средства с
установленным на него газобаллонным оборудованием требованиям
безопасности (форма 2а)
Форма 2а
Свидетельство
о соответствии транспортного средства с установленным на него
газобаллонным оборудованием требованиям безопасности
Город _____________Дата
_________________
Предприятие, проводившее установку и регулировку газобаллонного оборудования
________________
наименование предприятия, адрес, телефон, факс
Модель транспортного средства:
Регистрационные данные транспортного средства:
номер VIN
_________________________________
номер кузова (кабины)
_____________________________
номер шасси
___________________________________
номер двигателя
_______________________________
Государственный регистрационный знак
__________________________________________________________
Собственник АТС (фамилия, имя и отчество) (юридическое лицо)
____________________________
Адрес
___________________________________________________________________________________________
Транспортное средство укомплектовано газобаллонным оборудованием для работы на ГСН (КПГ) и
имеет комплектацию согласно акту приомо-сдачи. Акт N9
________________
от
___________________
дата
На транспортное средство установлено газобаллонное оборудование в соответствии с
конструкторской и технологической документацией предприятия-изготовителя газобаллонного
оборудования
наименование предприятия, адрес, телефон, факс
Сертификаты на газобаллонное оборудование на соответствие требованиям Технического
регламента Таможенного союза «О безопасности колесных транспортных средств»
номер сертификата
_______________________
дата выдачи
____________
срок действия________ до_______
Число газовых баллонов
_____________________________________
их номера
___________________________
Прочность крепления баллонов, агрегатов и узлов газобаллонного оборудования соответствует
Правилам ЕЭК ООН N9 110 и No 115.
Произведена регулировка гаэотопливной системы питания при работе двигателя на ГСН (КПГ). проверка и
регулировка содержания загрязняющих веществ в ОГ двигателя по Техническому регламенту Таможенного
союза «О безопасности колесных транспортных средств» (приложение 7. пункт6)
дата
Представитель предприятия, проводившего
установку и регулировку газобаллонного
оборудования на транспортное средство
______________________________________________
должностьчная подпись инициалы, фамилия
МЛ
Свидетельство предъявляют в уполномоченные органы при осуществлении регистрационных
действий газобаллонного транспортного средства, предназначенного для работы на сжиженных
нефтяных газах и
к
омпримированном природном газе.
21