ГОСТ Р 53843—2010
Форма Б.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подписьинициалы, фамилия
М.П.Дата _______________________
АКТ №___
о результатах периодических испытаний
№от___________20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия_______________
3 Результаты испытаний
наименование и адрес
положительный или отрицательный результат в цепом;
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки ив перечень дефектов
4 Заключение__________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний N9_____________________________
от «
____
»_______________20___г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую д о _____
месяц, год
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата_____________
35