ГОСТ Р 53842—2010
Форма Б.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
М.П.
Дата______________
АКТ На____
о результатах периодических испытаний
N?от ___20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия___________________________________________
наименование и адрес
3 Результаты испытаний_________________________________________________________
положительный или отрицательный результат в целом;
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссыпки на перечень дефектов
4 Заключение_______________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний N?___________________________
от «
____
»_______________20__ г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую до____
месяц, год
Акт составил (должностное лицо):
должность
личная подписьинициалы, фамилия
Дата__________
22