karta
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 018/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ
Фамилия, И., О. донора (трупа) _______________________________
Возраст ___________________________________ серия ____________
Диагноз ______________________________________________________
______________________________________________________________
Дата и час смерти поступления трупа __________________________
Способ хранения трупа до взятия тканей _______________________
______________________________________________________________
Номер акта вскрытия трупа ____________________________________
Наименование
взятых
тканей
|
Кожа
(кв.
см)
|
Кости
(кв.
см)
|
Нервы
(см)
|
Фасция
(кв.
см)
|
Сухожи-
лия (см)
|
Хрящи
(см)
|
Полусус.
ко-во
|
Количество
|
|
|
|
|
|
|
|
Результаты лабораторных исследований
Реакция
Вассермана
|
Бакпосев на
микобактер.
туберкулез
|
Билирубин
|
Группа
крови
|
Резус-принадлежность
|
|
|
|
|
|
Бактериологические исследования
Кожа
|
Кости
|
Нервы
|
Фасция
|
Сухожилия
|
Хрящи
|
Кровь
|
|
|
|
|
|
|
|
Заготовку производил _________________________________________
должность, фамилия
Метод консервации тканей
Замораживание при -70 град. C в течение 24 час.
Хранение при -30 град. C. Лиофилизация. В пластмассе.
Методы стерилизации (облучение, бета-пропиолактон, пары
формалина).
Доза. Экспозиция. Дата.
(нужное подчеркнуть)
Отметка о разрешении для выдачи в клинику или аннулировании
всей серии тканей (крови).
Подпись зав. лабораторией
(или ответственного врача)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5