individualnaya-karta-beremennoy-i-rodilnitsy
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 111/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
беременной и родильницы
Группа крови __________________ │Реакция Вассермана
Резус принадлежность беременной ______│I "..." ___________ 19..г.
ее мужа ______________________________│II "..." __________ 19..г.
1. Дата взятия на учет _______________│Результат исследования на
______________________________________│гонококки ________________
│Обследование на
│токсоплазмоз _____________
│РСК (по показаниям) ______
│Кожная проба ______ РКС __
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак
зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
Домашний адрес, телефон _________________________________________
_________________________________________________________________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Место работы, телефон ___________________________________________
Профессия или должность __________________ условия труда ________
Фамилия и место работы мужа, телефон ____________________________
_________________________________________________________________
2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________
Осложнения данной беременности __________________________________
_________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________
_________________________________________________________________
3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______
________________________________ недель. Дата __________________
Особенности родов _______________________________________________
Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см
Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме
(подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 111/у
4. Анамнез
Перенесенные заболевания: общие _________________________________
_________________________________________________________________
___________________________ гинекологические ____________________
_________________________________________________________________
Операции ________________________________________________________
Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ____________________
Менструации с ________ лет. Особенности ______________________
Последние менструации с _____________ по ______________ 19.... г.
Первое движение плода "..." ________________ 19.... г.
Исход предыдущих беременностей
N
п/п
|
Год
|
Чем кончилась беременность
и при каком сроке
|
Ребенок
родился
живой,
мертвый,
масса
(вес)
|
Ребенок
жив,
умер
в каком
возрасте
|
Особенности
течения
предыдущих
беременно-
стей
|
абортами
|
родами
|
искус-
ствен-
ными
|
само-
произ-
воль-
ными
|
прежде-
времен-
ными
|
в
срок
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Первое обследование беременной
Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Состояние молочных желез ________________________________________
Сердечно-сосудистой системы _____________________________________
_____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________
Другие органы ___________________________________________________
_________________________________________________________________
Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________
C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera _____________
Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.
Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______
_________________________________________________________________
Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________
Влагалищное исследование │ Назначения
Наружные половые органы __________│______________________________
__________________________________│______________________________
Влагалище ________________________│______________________________
Шейка матки _____________________ │______________________________
Тело матки ______________________ │______________________________
Придатки ________________________ │______________________________
Особенности _____________________ │______________________________
Диагноз: срок беременности ______ │______________________________
__________________________ недель │______________________________
_________________________________ │______________________________
Предполагаемый срок родов _______ │
Подпись врача _____________________ Дата _____________________
Стр. 3 ф. N 111/у
6. Течение беременности
┌─────────────────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┬─────┐
│ Дата │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Жалобы │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Общее состояние │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Масса (вес) │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ на правой руке │ │ │ │ │ │ │
│АД ────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ на левой руке │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Отеки │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Окружность живота │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Высота стояния дна матки │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Положение плода │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Предлежащая часть │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Сердцебиение плода │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Шевеление плода │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Срок беременности (в неделях)│ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Патологические отклонения │ │ │ │ │ │ │
│(диагноз) │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Листок нетрудоспособности │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Назначения: │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Госпитализация ├─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Введение стафилококкового │ │ │ │ │ │ │
│анатоксина │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Дата следующего посещения │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Подпись │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Осмотр терапевта ├─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Осмотр стоматолога ├─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
└─────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┴─────┘
Стр. 4 ф. N 111/у
7. Подготовка к родам
Физкультура
|
Ультрафиолетовое
облучение
|
Школа матерей
|
Психопрофилактическая
подготовка
|
дата
|
срок
беременности
|
дата
|
срок
беременности
|
дата
|
срок
беременности
|
дата
|
срок
беременности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Патронажные посещения
┌───────────────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┬────────┐
│ Дата │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Срок беременности │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Жалобы │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Общее состояние (отеки)│ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│ на правой руке │ │ │ │ │ │
│АД ──────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│ на левой руке │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Положение плода │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Сердцебиение плода │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Рекомендации │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Подпись │ │ │ │ │ │
└───────────────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┘
Стр. 5 ф. N 111/у
9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов
Стр. 6 ф. N 111/у
10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г. по "..." _________ 19.. г.
Листок нетрудоспособности N _____________
Роды ______________________ 19 ... г. в срок, раньше, позже на ___________ дней
Роды произошли в ______________________________________________________________
Послеродовый отпуск на _________________ дней с "..." ________________ 19 .. г.
по "..." ____________________ 19 .. г.
Листок нетрудоспособности N ________________
11. Наблюдение за родильницей
Дата
|
Жалобы
|
Данные обследования
|
Советы, назначения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача ______________ Подпись зав.консультацией ______________