29416
Приложение N 2
к Инструкции о порядке допуска
к управлению самоходными
машинами и выдачи удостоверений
тракториста - машиниста (тракториста)
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА
Фамилия ___________________________________________ Имя ______________________________________
Отчество ______________________________________________________________________________________
Дата и место рождения __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Место жительства ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Паспорт серии __________________ N _______________ выдан _________
___________________________________________________________________ Место
(дата выдачи, орган внутренних дел) для
___________________________________________________________________ фотографии
(наименование медучреждения, номер справки, дата)
Прошел обучение
по программе ________________________________________________________ М.П.
(категория СМ наименование образовательного учреждения)
_____________________________________________________________________ инспекции
гостехнадзора
Документ о прохождении обучения:
Серия _________ N ____________ от "__" _______ 2___ г.
"__" _______ 2____ г. Личная подпись ________________
Выдано удостоверение тракториста - машиниста (тракториста)
Дата
выдачи
|
Серия, N
удостоверения
тракториста
- машиниста
(тракториста)
|
Разрешительные
категории
|
Наименование
инспекции
гостехнадзора,
выдавшей
удостоверение
|
Подпись
государственного
инженера
инспектора
гостехнадзора,
Печать
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|