individualnaya-karta-donora-spermy
Приложение N 3
к Приказу Минздрава России
от 26.02.2003 N 67
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______
________________________________ Медицинская документация
________________________________ ф. N 158/у-03
________________________________ утверждена Приказом
(наименование учреждения) Минздрава России
от 26.02.2003 N 67
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА СПЕРМЫ
┌─────────┐
Анкета донора спермы │Код │
└─────────┘
Ф.И.О. _______________________________________________________________
Дата рождения _________________ Национальность _______________________
Дом. адрес __________________________ Контактный телефон _____________
Образование _____________________ Профессия __________________________
Профессиональные вредности (есть/нет) Какие: _________________________
Семейное положение (холост/женат/разведен)
Наличие детей (есть/нет)
Наследственные заболевания в семье (есть/нет)
Вредные привычки: Курение (да/нет) Употребление алкоголя
(эпизодически/не употребляю)
Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не
употреблял/эпизодически/регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ
при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной
направленностью (гомо-, бисексуализм)? (да/нет)
Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да/нет) У какого
специалиста ________________
Фенотипические признаки
Рост ___________ Вес ____________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос _______________
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лицо (круглое/овальное/узкое) Лоб (высокий/низкий/обычный)
______________________________________________________________________
Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны) _______
______________________________________________________________________
┌─────────┐
Карта обследования донора спермы │Код │
└─────────┘
Ф.И.О. _______________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор ______________ (_____) Rh (_____)
Вид обследования
|
Дата
|
Заключение специалиста
|
Цитогенетический скрининг
|
|
Противопоказаний к донорству
спермы нет
|
Заключение психиатра
|
|
На учете в психоневрологичес-
ком диспансере не состоит
|
Осмотр терапевта
|
|
Противопоказаний к донорству
спермы нет
|
Осмотр уролога
|
|
Противопоказаний к донорству
спермы нет
|
Обследование на сифилис
|
|
|
Обследование на ВИЧ
|
|
|
Обследование на антиген ви-
руса гепатита В
|
|
|
Обследование на антитела к
вирусу гепатитов А и С
|
|
|
Обследование на инфекции
(гонорею, хламидиоз, гени-
тальный герпес, уреаплазмоз,
микоплазмоз, цитомегалию)
|
|
|
Спермограмма
|
|
|
Морфологический анализ спер-
мы
|
|
|
Заключение врача: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Подпись врача: _______________
Дата: ____________
Календарь медицинского обследования ┌─────────┐
донора спермы │Код │
└─────────┘
20__ год
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
Осмотр терапевта
|
дата
|
|
|
|
|
|
дата
|
|
|
|
|
|
Осмотр уролога
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обследование на
сифилис
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
Обследование на
ВИЧ
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
Обследование на
антиген вируса
гепатита В
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
Обследование на
антитела к виру-
су гепатитов А и
С
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
Обследование на
инфекции (гоно-
рею, хламидиоз,
генитальный гер-
пес, уреаплаз-
моз, микоплаз-
моз, цитомега-
лию)
|
|
|
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
дата
|
|
20__ год
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
Осмотр терапевта
|
дата
|
|
|
|
|
|
дата
|
|
|
|
|
|
Осмотр уролога
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обследование на
сифилис
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
Обследование на
ВИЧ
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
Обследование на
антиген вируса
гепатита В
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
Обследование на
антитела к виру-
су гепатитов А и
С
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
Обследование на
инфекции (гоно-
рею, хламидиоз,
генитальный гер-
пес, уреаплаз-
моз, микоплаз-
моз, цитомега-
лию)
|
|
|
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
дата
|
|
20__ год
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
Осмотр терапевта
|
дата
|
|
|
|
|
|
дата
|
|
|
|
|
|
Осмотр уролога
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обследование на
сифилис
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
Обследование на
ВИЧ
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
Обследование на
антиген вируса
гепатита В
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
Обследование на
антитела к виру-
су гепатитов А и
С
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
|
|
дата
|
Обследование на
инфекции (гоно-
рею, хламидиоз,
генитальный гер-
пес, уреаплаз-
моз, микоплаз-
моз, цитомега-
лию)
|
|
|
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
дата
|
|
Лист опроса донора спермы ┌─────────┐
(заполняется перед каждой сдачей спермы) │Код │
└─────────┘
Ф.И.О. _______________________________________________________________
Дата ________________ Самочувствие (хорошее/плохое/удовлетворительное)
Жалобы (есть/нет) Какие ______________________________________________
Принимали ли Вы за последний месяц лекарства? какие? _________________
Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? какого? ___________________________
Имели ли Вы контакты с больными желтухой в последние 6 месяцев? ______
Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? ___________
Принимали ли Вы наркотические или психотропные средства путем
инъекций? ____________________________________________________________
Подпись ____________