individualnaya-karta-predreysovykh
Приложение
к Порядку проведения
обязательных предрейсовых
или предсменных осмотров
на железнодорожном транспорте
общего пользования (п. 15)
Образец
Место для _________________ наименование организации
маркировки структурное
диагноза подразделение
год ______________________________________
Индивидуальная карта
предрейсовых или предсменных медицинских осмотров работника,
производственная деятельность которого непосредственно связана
с движением поездов и маневровой работой на железнодорожном
транспорте общего пользования
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Профессия _________________________________________________________________
Тип локомотива ____________________________________________________________
Вкладыш в индивидуальную карту предрейсовых
или предсменных медицинских осмотров работника,
производственная деятельность которого непосредственно
связана с движением поездов и маневровой работой
на железнодорожном транспорте общего пользования
Дата и
время
медицин-
ского
осмотра
|
Жалобы
|
Продол-
житель-
ность
отдыха
(сна)
между
рейсами
|
Данные обследования
|
Отметка
о допус-
ке или
отстра-
нении
от рейса
|
Подпись
|
показания
приборов
индикации
паров
алкоголя в
выдыхаемом
воздухе
|
частота
пульса
(уд./мин.)
|
артери-
альное
давление
(мм рт.
ст.)
|
темпе-
ратура
тела
(в гр.
C)
|
другие
признаки
заболе-
вания или
пониженной
работоспо-
собности
|
обсле-
дован-
ного
|
медицин-
ского
работника
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|