Образец заявления на получение путевки в стационарное учреждение социального обслуживания (заполняется на детей, имеющих родителей)

Приложение 2 к Регламенту подготовки Департаментом социальной защиты населения города Москвы и управлениями социальной защиты населения районов города Москвы путевки в стационарные учреждения социального обслуживания

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ (заполняется на детей, имеющих родителей)
В Управление социальной защиты населения района
_________________________________ города Москвы
от ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: ___________________
______________________________________________,
тел. __________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выделить путевку моему ребенку _________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, год рождения)
на ___________________ проживание в детском доме-интернате _______
(постоянное,
временное,
5-дневное, дневное)
__________________________________________________________________
(при желании указать номер или название учреждения)
Мне  известно,   что  стационарное   социальное   обслуживание
производится  на  основании  договора с оплатой в размере не более
75%,  а   при  5-дневном  пребывании - не  более 50% суммы пенсии,
который обязуюсь заключить при поступлении.
Сведения о родственниках (указать  степень  родства,  фамилию,
имя, отчество, возраст, домашний адрес, телефон) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С  условиями приема и выписки,  правилами проживания и  видами
услуг,   оказываемых   стационарными    учреждениями   социального
обслуживания, ознакомлен(а).
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие
на обработку в установленном порядке моих  персональных  данных  в
целях подготовки и выдачи мне путевки и последующего стационарного
социального обслуживания.
Согласен(на)  на  истребование   персональных  данных (единого
жилищного  документа)  из районного отдела ГУ ЕИРЦ АО. Необходимые
документы на ______ листах прилагаю.

Дата заявления:       Подписи родителей (законных представителей):
__________________    ____________________________________________
____________________________________________

Личные  подписи родителей  (законных  представителей)  ребенка
заверяю.
Печать      Управления     социальной     защиты     населения
района _____________ города Москвы.
Подпись __________________________________________________________
(наименование должности, расшифровка подписи)
__________________________________________________________________
Заявление и документы на _________ листах для оформления путевки в
стационарное учреждение социального обслуживания гр. _____________
(фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество ребенка)
принял _________ 200_ г.
Подпись специалиста управления социальной защиты населения  района
города Москвы ____________________________________________________
(наименование должности, подпись, расшифровка
подписи)



Источник - Постановление Правительства Москвы от 10.04.2007 № 243-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)