Образец заявления на подготовку и выдачу удостоверения эвакуированного, переселенного, выехавшего добровольно из населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на по & ;маяк& ; и сбросов радиоактивных отходов в реку теча

Приложение к Регламенту подготовки управлениями социальной защиты населения районов города Москвы удостоверения эвакуированного, переселенного, выехавшего добровольно из населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОДГОТОВКУ И ВЫДАЧУ УДОСТОВЕРЕНИЯ ЭВАКУИРОВАННОГО, ПЕРЕСЕЛЕННОГО, ВЫЕХАВШЕГО ДОБРОВОЛЬНО ИЗ НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТОВ, ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИОАКТИВНОМУ ЗАГРЯЗНЕНИЮ ВСЛЕДСТВИЕ АВАРИИ НА ПО "МАЯК" И СБРОСОВ РАДИОАКТИВНЫХ ОТХОДОВ В РЕКУ ТЕЧА
Начальнику Управления социальной
защиты населения района ________
__________________ города Москвы
от _____________________________
(фамилия)
_______________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу:
________________________________
________________________________
Вид документа, удостоверяющего
личность, ______________________
серия _____ N __________________
выдан __________________________
(кем, когда)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать мне удостоверение эвакуированного, переселенного, выехавшего добровольно из населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, на основании следующих документов:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке Управлением социальной защиты населения района _______________________ города Москвы моих персональных данных в целях подготовки и выдачи мне удостоверения эвакуированного, переселенного, выехавшего добровольно из населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

"___" ______________ 20__ г.         Подпись _________________



Источник - Постановление Правительства Москвы от 10.04.2007 № 243-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)