Образец заявления на подготовку и выдачу удостоверения эвакуированного, переселенного, выехавшего добровольно из зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение к Регламенту подготовки управлениями социальной защиты населения районов города Москвы удостоверения эвакуированного, переселенного, выехавшего добровольно из зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на ЧАЭС

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОДГОТОВКУ И ВЫДАЧУ УДОСТОВЕРЕНИЯ ЭВАКУИРОВАННОГО, ПЕРЕСЕЛЕННОГО, ВЫЕХАВШЕГО ДОБРОВОЛЬНО ИЗ ЗОН РАДИОАКТИВНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
Начальнику Управления социальной
защиты населения района ________
__________________ города Москвы
от _____________________________
(фамилия)
_______________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу:
________________________________
________________________________
Вид документа, удостоверяющего
личность, ______________________
серия _____ N __________________
выдан __________________________
(кем, когда)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать мне удостоверение эвакуированного, переселенного, выехавшего добровольно из зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС на основании следующих документов:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке Управлением социальной защиты населения района ________________________ города Москвы моих персональных данных в целях подготовки и выдачи мне удостоверения эвакуированного, переселенного, выехавшего добровольно из зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

"___" ______________ 20__ г.         Подпись _________________



Источник - Постановление Правительства Москвы от 10.04.2007 № 243-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)