Образец заявления на подготовку и выдачу удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение к Регламенту подготовки управлениями социальной защиты населения районов города Москвы удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОДГОТОВКУ И ВЫДАЧУ УДОСТОВЕРЕНИЯ УЧАСТНИКА ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
Начальнику Управления социальной
защиты населения района ________
__________________ города Москвы
от _____________________________
(фамилия)
_______________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу:
________________________________
________________________________
Вид документа, удостоверяющего
личность, ______________________
серия _____ N __________________
выдан __________________________
(кем, когда)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС на основании следующих документов:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________

"___" ______________ 20__ г.         Подпись _________________

Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке Управлением социальной защиты населения района ________________________ города Москвы моих персональных данных в целях подготовки и выдачи мне удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

"___" ______________ 20__ г.         Подпись _________________



Источник - Постановление Правительства Москвы от 10.04.2007 № 243-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)