Образец заявления на получение путевки в стационарное учреждение социального обслуживания заполняется 2

Образец заявления на получение путевки в стационарное учреждение социального обслуживания (заполняется на детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

________________________________________________________________________________



Приложение 3 к Регламенту подготовки Департаментом социальной защиты населения города Москвы и управлениями социальной защиты населения районов города Москвы путевки в стационарные учреждения социального обслуживания

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ (заполняется на детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)



                   В Управление социальной защиты населения района

                 _________________________________ города Москвы

                 от ___________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

                 проживающего(ей) по адресу: ___________________

                 _______________________________________________

                 ______________________________________________,

                 тел. __________________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу выделить путевку _______________________________________

__________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество ребенка, год рождения)

на ___________________________ проживание в детском доме-интернате

(указать форму проживания)

____________________________________________________

(при желании указать номер или название учреждения)

  Сведения  о  ближайших родственниках (указать степень родства,

фамилию, имя, отчество, возраст, домашний адрес, телефон) ________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  Необходимые документы на _____ листах прилагаются.

Дата заявления:                      Подпись:

__________________                   _____________________________

                                   _____________________________

Печать Управления социальной защиты населения района _____________

города Москвы.

Подпись _________________________________________________________

            (наименование должности, расшифровка подписи)

__________________________________________________________________

Заявление  и  документы  на ____ листах  для  оформления путевки в

стационарное учреждение социального обслуживания _________________

                                                (фамилия, имя,

                                               отчество ребенка)

принял _________ 200_ г.

Подпись   специалиста   управления   социальной  защиты  населения

района _______________ города Москвы

__________________________________________________________________

           (наименование должности, расшифровка подписи)