Образец заявления на получение путевки в стационарное учреждение социального обслуживания (заполняется на детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

Приложение 3 к Регламенту подготовки Департаментом социальной защиты населения города Москвы и управлениями социальной защиты населения районов города Москвы путевки в стационарные учреждения социального обслуживания

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ (заполняется на детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
В Управление социальной защиты населения района
_________________________________ города Москвы
от ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: ___________________
_______________________________________________
______________________________________________,
тел. __________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выделить путевку _______________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, год рождения)
на ___________________________ проживание в детском доме-интернате
(указать форму проживания)
____________________________________________________
(при желании указать номер или название учреждения)
Сведения  о  ближайших родственниках (указать степень родства,
фамилию, имя, отчество, возраст, домашний адрес, телефон) ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Необходимые документы на _____ листах прилагаются.

Дата заявления:                      Подпись:
__________________                   _____________________________
_____________________________
Печать Управления социальной защиты населения района _____________
города Москвы.
Подпись _________________________________________________________
(наименование должности, расшифровка подписи)
__________________________________________________________________
Заявление  и  документы  на ____ листах  для  оформления путевки в
стационарное учреждение социального обслуживания _________________
(фамилия, имя,
отчество ребенка)
принял _________ 200_ г.

Подпись   специалиста   управления   социальной  защиты  населения
района _______________ города Москвы
__________________________________________________________________
(наименование должности, расшифровка подписи)



Источник - Постановление Правительства Москвы от 10.04.2007 № 243-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)