Заявление члена семьи погибшего работника организации по добыче (переработке) угля (горючих сланцев) о назначении и выплате единовременного пособия в связи с гибелью работника

________________________________________________
(наименование организации угольной
(сланцевой) промышленности)
адрес: _________________________________________

от _____________________________________________
(Ф.И.О. члена семьи погибшего работника)
адрес: _________________________________________
телефон: ______________, факс: _________________
адрес электронной почты: _______________________

Заявление
о назначении и выплате единовременного пособия
в связи с гибелью работника

______________________________________ является членом семьи, а  именно
(Ф.И.О. члена семьи погибшего работника)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. погибшего работника)
погибшего работника ______________________________________________________,
(наименование организации угольной (сланцевой) промышленности)
занятого на работах с опасными и (или)  вредными   условиями   труда,   что
подтверждается ___________ _________________________________________.
Руководствуясь ст. 22 Федерального закона  от 20.06.1996   N 81-ФЗ   "О
государственном регулировании в области  добычи   и   использования   угля,
об особенностях   социальной   защиты   работников   организаций   угольной
промышленности", просьба назначить единовременное пособие в связи с гибелью
работника ____________________________________________, занятого на работах
(полное наименование организации по добыче
(переработке) угля (горючих сланцев))
с опасными и (или) вредными условиями труда.
Выплату просьба произвести в следующем порядке: ______________________.

Приложения:
1. Документ, подтверждающий статус заявителя  как члена семьи погибшего
работника.
2. Копия Свидетельства о смерти работника.
3. Документы, подтверждающие право члена семьи погибшего  работника  на
получение пособия.
4. Иные документы, необходимые для получения единовременного пособия.

"___"________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)      (Ф.И.О.)