Заявление члена семьи кадрового сотрудника разведки о предоставлении единовременной выплаты

Приложение N 2 к Перечню (пп. 1, 2)

Форма

Руководителю организационной структуры
органа внешней разведки
Министерства обороны Российской Федерации
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________________
_________________________________________
(родственное отношение к сотруднику
_________________________________________
с указанием его фамилии, имени,
_________________________________________
отчества, в связи с исполнением
_________________________________________
которым своих функциональных
_________________________________________
обязанностей, связанных с
_________________________________________
осуществлением специальной
деятельности, здоровью заявителя
причинен вред)
проживающего по адресу: _________________
_________________________________________
Паспорт (серия, номер): _________________
выданный ________________________________
(кем и когда выдан)
_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу    Вас   рассмотреть   вопрос   о   предоставлении   мне
единовременной выплаты, установленной Постановлением Правительства
Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45, в связи с ________
__________________________________________________________________
(указывается причина обращения с соответствии с основаниями
__________________________________________________________________
для предоставления единовременных выплат, указанными в пункте 5
__________________________________________________________________
Правил предоставления единовременных выплат, утвержденных
Постановлением Правительства Российской Федерации
от 29 января 2005 г. N 45)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________

"__" ____________ ____ г.

Подпись заявителя __________________

М.П.           Подпись _____________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)



Источник - Приказ Минобороны РФ от 16.06.2005 № 243