Заявление члена семьи сотрудника федеральной противопожарной службы, погибшего (умершего) при исполнении им служебных обязанностей вследствие увечья (ранения/травмы/контузии/заболевания), полученного им при исполнении служебных обязанностей), о выплате единовременного пособия

___________________________________________
(наименование территориального органа
федеральной противопожарной службы)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. члена семьи погибшего (умершего)
сотрудника федеральной
противопожарной службы)
адрес: ___________________________________,
телефон: _______________, факс: __________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление о выплате единовременного пособия члену семьи сотрудника федеральной противопожарной службы, погибшего (умершего) при исполнении им служебных обязанностей вследствие увечья (ранения/травмы/контузии/заболевания), полученного им при исполнении служебных обязанностей
"___"________ ____ г. при исполнении служебных обязанностей, а  именно:
_________ _____________________ __________________________________________,
(Ф.И.О., должность, сотрудника федеральной противопожарной службы)
погиб (умер) вследствие увечья  (или: ранения/травмы/контузии/заболевания),
полученного им при исполнении служебных  обязанностей,  что  подтверждается
_____________________________________________________.
В соответствии с ч. 2 ст. 9   Федерального закона от 21.12.1994 N 69-ФЗ
"О пожарной безопасности" просьба выплатить единовременное пособие в  связи
с гибелью (смертью) при исполнении служебных обязанностей вследствие увечья
(или: ранения, травмы, контузии,   заболевания),    полученного    им   при
исполнении служебных обязанностей) ________________________________________
(Ф.И.О., должность, сотрудника федеральной
______________________, приходившегося ____________________________________
противопожарной службы) (Ф.И.О. члена семьи погибшего (умершего) сотрудника
____________________________________________________________.
(указать степень родства) федеральной противопожарной службы)
Одновременно сообщаю, что у погибшего (умершего) имеются  другие  члены
семьи, имеющие право на получение данного пособия: ________________________
(указать степень родства,
______________.
Ф.И.О., адрес)
Выплату просьба произвести по следующим реквизитам: __________________.
(указать реквизиты банковского счета)

Приложения:
1. Копия свидетельства о смерти от "___"________ ____ г. N ___.
2. Документы, подтверждающие наступление гибели (смерти) при исполнении служебных обязанностей (вследствие увечья (ранения/травмы/контузии/заболевания), полученного при исполнении служебных обязанностей.
3. Документы, подтверждающие несение службы в федеральной противопожарной службе.
4. Документы, подтверждающие родство.
5. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).
6. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________
(подпись)