Заявление члена семьи погибшего лица, принимавшего участие в осуществлении мероприятий по борьбе с терроризмом, о выплате единовременного пособия

____________________________________________
(наименование федерального органа
исполнительной власти)
адрес: _____________________________________

от _____________________________________  1
(Ф.И.О. члена семьи погибшего)
адрес: ____________________________________,
телефон: _______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ___________________

Заявление
о выплате единовременного пособия

__________________________________ является ___________________________
(Ф.И.О. члена семьи погибшего)               (указать степень родства)
______________________________________, погибшего "___"________ ____ г. при
(Ф.И.О. члена семьи погибшего)
участии в осуществлении    мероприятий   по борьбе с терроризмом, а именно:
_____________________, что подтверждается _________________________________
__________________________.
В соответствии с ч. 2 ст. 21 Федерального  закона от 06.03.2006 N 35-ФЗ
"О противодействии терроризму" и Правилами возмещения  вреда,  причиненного
жизни и    здоровью    лиц в   связи с их  участием в борьбе с терроризмом,
утвержденными    Постановлением    Правительства   Российской  Федерации от
21.02.2008 N 105,   просьба   выплатить   единовременное  пособие в размере
шестисот тысяч рублей в следующем порядке: ________________________________
___________.

Приложения:
1. Копия свидетельства о смерти лица, участвовавшего  в   осуществлении
мероприятий по борьбе с терроризмом.
2. Документы,   подтверждающие  родственные отношения с лицом, погибшим
при осуществлении мероприятий   по  борьбе с терроризмом, или нахождение на
иждивении указанного лица.
3. Доверенность представителя от "___"_____________ ____ г. N ___ (если
заявление подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________
(подпись)


1 Согласно п. 7 Правил возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью лиц в связи с их участием в борьбе с терроризмом, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.02.2008 N 105, к членам семьи лица, участвовавшего в осуществлении мероприятия по борьбе с терроризмом, относятся:
а) супруга (супруг), состоящая (состоящий) в зарегистрированном браке с лицом, участвовавшим в осуществлении мероприятия по борьбе с терроризмом, на день его гибели (смерти);
б) родители;
в) дети, не достигшие 18 лет, или дети старше этого возраста, если они стали инвалидами до достижения ими 18 лет, а также дети, обучающиеся в образовательных учреждениях по очной форме обучения, - до окончания обучения, но не более чем до достижения ими возраста 23 лет.