Заявление субъекта персональных данных о согласии (или: несогласии) на обработку его персональных данных

______________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора)

от ___________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных
данных)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
электронный адрес: ___________________

Заявление
о согласии (или: несогласии)
на обработку его персональных данных

На запрос от "___"____________ _____ г. N _________ о согласии субъекта
персональных данных - _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, в т.ч. дата выдачи, выдавший орган)

на  обработку   1   следующих   (вариант  дополнительно:  специальных   2 ;
биометрических  3 ) персональных данных  4 : ______________________________
___________________________________________________________________________
(перечень обрабатываемых персональных данных)

оператором - ______________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора, ИНН, адрес)
с целью ___________________________________________________________________
(цель обработки персональных данных)
в форме ___________________________________________________________________
(способы обработки персональных данных)
в период с "__"__________ ___ г. по "__"__________ ___ г., и в соответствии
с  п. 1  ч. 1  ст. 6,  ст. 9  Федерального  закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ
"О  персональных  данных"  заявляю  о  согласии  (или:  несогласии)  на  их
обработку.

"__"___________ ____ г.

_____________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.


1 Согласно ч. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
2 Согласно ч. 1 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" специальные категории персональных данных касаются расовой, национальной принадлежности, политических взглядов, религиозных или философских убеждений, состояния здоровья, интимной жизни.
3 Согласно ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" биометрические персональные данные - сведения, которые характеризуют физиологические и биологические особенности человека, на основании которых можно установить его личность и которые используются оператором для установления личности субъекта персональных данных.
4 Согласно ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" персональные данные - любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных).