Заявление субъекта персональных данных о согласии (или: несогласии) на принятие на основании исключительно автоматизированной обработки его персональных данных решения, порождающего юридические последствия в отношении субъекта персональных данных или иным образом затрагивающего его права и законные интересы

______________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора)

от ___________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных
данных)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
электронный адрес: ___________________

Заявление
о согласии (или: несогласии) на принятие на основании
исключительно автоматизированной обработки персональных
данных решения, порождающего юридические последствия
в отношении субъекта персональных данных или иным образом
затрагивающего его права и законные интересы

На запрос от "___"____________ _____ г. N _________ о согласии субъекта
персональных данных - _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, в т.ч. дата выдачи, выдавший орган)

на принятие  на основании  исключительно  автоматизированной  обработки  1
следующих   (вариант  дополнительно:  специальных  2 ;  биометрических  3 )
персональных данных  4 : __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень обрабатываемых персональных данных)

оператором - ______________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора, ИНН, адрес)
решения,   порождающего   юридические   последствия  в  отношении  субъекта
персональных  данных  или иным образом  затрагивающего его права и законные
интересы, _________________________________________________________________
(существо решения и последствий)
в период с "___"_____________ _____ г. по "___"______________ _____ г.  и в
соответствии  с  ч. 2  ст. 16  Федерального закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ
"О персональных данных"  заявляю  о согласии  (или: несогласии) на принятие
такого решения на срок _______________.
Порядок принятия решения  на основании исключительно автоматизированной
обработки персональных данных,  порядок заявления возражений  против такого
решения, порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных
интересов,  порядок отзыва согласия субъекту персональных прав разъяснены и
понятны.

"__"___________ ____ г.

_____________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.


1 Согласно ч. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
2 Согласно ч. 1 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" специальные категории персональных данных касаются расовой, национальной принадлежности, политических взглядов, религиозных или философских убеждений, состояния здоровья, интимной жизни.
3 Согласно ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" биометрические персональные данные - сведения, которые характеризуют физиологические и биологические особенности человека, на основании которых можно установить его личность и которые используются оператором для установления личности субъекта персональных данных.
4 Согласно ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" персональные данные - любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных).