Заявление субъекта персональных данных о согласии (или: несогласии) на распространение персональных данных

______________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора)

от ___________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных
данных)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
электронный адрес: ___________________

Заявление
о согласии (или: несогласии)
на распространение персональных данных

На запрос от "___"____________ _____ г. N _________ о согласии субъекта
персональных данных - _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, в т.ч. дата выдачи, выдавший орган)

на   распространение    подлежащих   обработке    1    следующих   (вариант
дополнительно:    специальных    2 ;   биометрических    3 )   персональных
данных  4 : _______________________________________________________________
(перечень обрабатываемых персональных данных)
самим оператором - _______________________________________________________,
(наименование или Ф.И.О. оператора, ИНН, адрес)
с целью ___________________________________________________________________
(цель обработки персональных данных)
в форме ___________________________________________________________________
(способы обработки персональных данных)
в период с "__"___________ ____ г. по "__"____________ ____ г.  в следующем
порядке - _________________________________________________________________
и в соответствии со ст. 7, ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О  персональных  данных"   заявляю   о  согласии   (или:   несогласии)  на
распространение подлежащих обработке персональных данных.

"__"___________ ____ г.

_____________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.


1 Согласно ч. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
2 Согласно ч. 1 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" специальные категории персональных данных касаются расовой, национальной принадлежности, политических взглядов, религиозных или философских убеждений, состояния здоровья, интимной жизни.
3 Согласно ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" биометрические персональные данные - сведения, которые характеризуют физиологические и биологические особенности человека, на основании которых можно установить его личность и которые используются оператором для установления личности субъекта персональных данных.
4 Согласно ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" персональные данные - любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных).