Заявление субъекта персональных данных о согласии (или: несогласии) на раскрытие персональных данных третьим лицам
______________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора)
от ___________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных
данных)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
электронный адрес: ___________________
Заявление
о согласии (или: несогласии)
на раскрытие персональных данных третьим лицам
На запрос от "___"____________ _____ г. N _________ о согласии субъекта
персональных данных - _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, в т.ч. дата выдачи, выдавший орган)
на раскрытие подлежащих обработке 1 следующих (вариант дополнительно:
специальных 2 ; биометрических 3 ) персональных данных 4 : _____________
___________________________________________________________________________
(перечень обрабатываемых персональных данных)
самим оператором - ________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора, ИНН, адреса)
третьим лицам - ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование или Ф.И.О. третьих лиц, ИНН, адреса)
в форме ___________________________________________________________________
(форма раскрытия персональных данных)
в период с "__"__________ ___ г. по "__"__________ ___ г. и в соответствии
со ст. 7, ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" заявляю о согласии (или: несогласии) на раскрытие подлежащих
обработке персональных данных третьим лицам.
"__"___________ ____ г.
_____________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
1 Согласно ч. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
2 Согласно ч. 1 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" специальные категории персональных данных касаются расовой, национальной принадлежности, политических взглядов, религиозных или философских убеждений, состояния здоровья, интимной жизни.
3 Согласно ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" биометрические персональные данные - сведения, которые характеризуют физиологические и биологические особенности человека, на основании которых можно установить его личность и которые используются оператором для установления личности субъекта персональных данных.
4 Согласно ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" персональные данные - любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных).