Заявление соискателя о признании документа, представленного к признанию, в соответствии с установленной в российской федерации ученой степенью

Приложение 1 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки по исполнению государственной функции по признанию документов об ученых степенях и ученых званиях по специальности, полученных за рубежом

Форма

Руководителю Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
______________________________________
фамилия, имя, отчество руководителя
______________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) соискателя (полностью),
адрес, телефон
______________________________________
документ, удостоверяющий личность

Заявление

Прошу провести признание документа об ученой степени
_________________________________________________________________,
наименование ученой степени
полученного в ____________________________________________________
наименование государства
на основании защиты диссертации _________________________________,
тема диссертации
в   соответствии   с  установленной  в Российской Федерации ученой
<кандидата/доктора>
степенью --------------------- (выбрать нужное)  1
____________________________________________ наук по специальности
наименование отрасли наук  2
_________________________________________________________________.
наименование научной специальности  3
О себе сообщаю следующие сведения:
год рождения ________________
гражданство __________________________________________________
организация, в которой выполнено диссертационное исследование:
__________________________________________________________________
наименования  научных  и  (или) образовательных организаций, в
которых   работал(а)  в  течение  последних  10  лет, с  указанием
должностей и стажа работы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Документы прошу пересылать по адресу: ________________________
Контактные телефоны: _________________________________________
Номер факса для информирования: ______________________________
Адрес электронной почты: _____________________________________

"__" ____________ 20__ г.                 ________________________
дата подачи заявления                      подпись соискателя


1 Уровень ученой степени может не указываться.
2 Наименование отрасли наук может не указываться.
3 Наименование научной специальности может не указываться.



Источник - Приказ Минобрнауки России от 08.12.2006 № 306