forma-retsepturnogo-blanka
Приложение N 5
к Постановлению главы
муниципального образования
"Город Дубна"
Московской области
от 31 января 2001 г. N П-90
Штамп медицинского учреждения Ф. N 148-1/у-88
РЕЦЕПТ серия N
Дата выписки рецепта "_____" ________________________ 200__ г.
┌──────────┬───────────┬────────────────────────┬──────────────┐
│ │Бесплатно │Оплата 50% │(ненужное │
│ │ │ │зачеркнуть) │
├──────────┴───────────┴────────────────────────┴──────────────┤
│Ф.И.О. │
│больного │
│(полностью) │
├──────────┬────────────────────────────────────┬──────────────┤
│Категория │Дата рождения │Код диагноза │
│населения ├───────────┬─────────────┬──────────┤по МКБ-10 │
│ │число │месяц │год │ │
│ ├───────────┼─────────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │
├──────────┴───────────┼─────────────┴──────────┴──────────────┤
│Страховой полис │Адрес амбулаторного больного │
├──────────┬───────────┤ │
│Серия │N │ │
├──────────┴───────────┴────────────────────────┬──────────────┤
│Ф.И.О. врача │Код врача │
│(полностью) │ │
├──────────┬───────────┬────────────────────────┴──────────────┤
│Руб. │Rp. │ │
├──────────┼───────────┼───────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
└──────────┴───────────┴───────────────────────────────────────┘
М.П. Подпись Личная печать врача
Рецепт действителен в течение (ненужное зачеркнуть)
10 дней 2 месяцев