Приложение N 3

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 8 февраля 2010 г. N 67н

Форма

                                  Решение

                   негосударственного пенсионного фонда,

           осуществляющего обязательное пенсионное страхование,

             об отказе в осуществлении единовременной выплаты

        средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете

         накопительной части трудовой пенсии застрахованного лица,

            которое не приобрело право на установление трудовой

                            пенсии по старости

"__" _____________________________ г.                       N _____________

(число, месяц, год вынесения решения)

___________________________________________________________________________

            (наименование негосударственного пенсионного фонда)

в   соответствии   с    пунктом   10    Правил    единовременной    выплаты

негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное

страхование,  средств  пенсионных  накоплений  лицам,  которые не приобрели

право   на   установление   трудовой   пенсии   по  старости,  утвержденных

Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N

1048, рассмотрел заявление застрахованного лица ___________________________

___________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество застрахованного лица,

__________________________________________________________________________,

     номер его пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии)

зарегистрированное "__" ____________ ____ г. N ___________________, которое

не   приобрело   право   на   установление  трудовой  пенсии по старости, о

единовременной  выплате  средств  пенсионных  накоплений,  учтенных  на его

пенсионном  счете  накопительной части трудовой пенсии, и принял решение об

отказе в осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений

по следующим причинам:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель негосударственного

пенсионного фонда                ________________  ________________________

                                     (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.