Приложение N 4

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 8 февраля 2010 г. N 67н

Форма

                                  Решение

                   негосударственного пенсионного фонда,

           осуществляющего обязательное пенсионное страхование,

                о доплате к единовременной выплате средств

            пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете

            накопительной части трудовой пенсии застрахованного

             лица, которое не приобрело право на установление

                        трудовой пенсии по старости

"__" _____________________________ г.                            N ________

(число, месяц, год вынесения решения)

___________________________________________________________________________

            (наименование негосударственного пенсионного фонда)

в   соответствии   с   пунктом    12    Правил    единовременной    выплаты

негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное

страхование,  средств  пенсионных  накоплений  лицам,  которые не приобрели

право   на   установление   трудовой   пенсии   по  старости,  утвержденных

Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N

1048,  принял решение о доплате к единовременной выплате средств пенсионных

накоплений застрахованному лицу ___________________________________________

___________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество застрахованного лица,

___________________________________________________________________________

     номер его пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии)

в сумме _______________________________________________ руб. _________ коп.

                          (прописью)                         (цифрами)

Руководитель негосударственного

пенсионного фонда                ________________  ________________________

                                     (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.