forma-zayavleniya-o-predostavlenii-dublikata-dokumenta
Приложение N 7
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Министерство регионального
развития Российской Федерации
Заявление
о предоставлении дубликата документа,
подтверждающего наличие лицензии
Лицензиат _____________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование (в случае,
_______________________________________________________________________
если имеется), в том числе фирменное наименование,
и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии
с учредительными документами)
место нахождения ______________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами
_______________________________________________________________________
о государственной регистрации (учредительными документами)
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _______________ факс: _____________ электронная почта: _______
лицензия N __________________________ от "__" _________________ ____ г.
на осуществление ______________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие
лицензии, в связи с его утратой.
В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения,
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих
указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.
__________________________ _____________ ______________________________
(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "__" ________ 200_ г.