Изменения, внесенные в данную форму Приказом МЧС РФ от 08.08.2010 N 385, вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Административный регламент, утвержденный Приказом МЧС РФ от 20.10.2008 N 627, в котором приведена данная форма, вводится в действие с 1 марта 2009 года.

Приложение N 5

к Регламенту

Министерства Российской Федерации

по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности в области

пожарной безопасности

(в ред. Приказа МЧС РФ

от 09.08.2010 N 385)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

                                       ____________________________________

                                        (Руководителю Центра (Управления))

                                       ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении лицензии

                   (для индивидуального предпринимателя)

    Заявитель: ____________________________________________________________

                   (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа ______________________ серия ________ N ___________,

кем выдан _________________________________________________________________

дата выдачи "__" _____________ г.

проживающий: ______________________________________________________________

                              (адрес места жительства)

почтовый адрес ____________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

телефон: _________, телефакс: ________, e-mail ____________________________

основной  государственный  регистрационный  номер  записи о государственной

регистрации (ОГРН) ______________________, серия свидетельства ___________,

N ____________, выданного "__" _____________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _______, N _________, выданного "__" _______________ г.

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________

___________________________________________________________________________

                    (указать вид и состав деятельности)

___________________________________________________________________________

    С  условиями  и   требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности,

знаком и обязуюсь выполнять.

    Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ____ л.

______________________                                _________________

(фамилия и инициалы)                                     (подпись)

                                                       М.П.