Форма заявления о предоставлении государственной услуги по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников

Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 сентября 2011 г. N 1041н

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
В _____________________________________________
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
_______________________________________________
_______________________________________________
от ________________________________________  1
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_______________________________________________
_______________________________________________
проживающего по адресу ________________________
_______________________________________________
Дата рождения _________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование _________________________________,
серия ______ N _______________________________,
выдан _________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ,
удостоверяющий личность, дата выдачи)
Телефон: (код города) _________________________
Страховое свидетельство государственного
пенсионного страхования (страховой номер
индивидуального лицевого счета)
N _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г.
N  181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" и статьями
14 - 19 Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах" прошу
оказать  государственную  услугу  по  обеспечению  техническими  средствами
реабилитации  и  (или)  услугами  и  отдельных  категорий  граждан из числа
ветеранов   протезами  (кроме  зубных  протезов),  протезно-ортопедическими
изделиями,  а  также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные
инвалидами  технические  средства  реабилитации  (ветеранами протезы (кроме
зубных  протезов),  протезно-ортопедические  изделия)  и  (или)  оплаченные
услуги  и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и
ветеринарное обслуживание собак-проводников, в следующей части:
___________________________________________________________________________
указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

В сопровождении нуждаюсь (не нуждаюсь).  2
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Перечень   прилагаемых  заявителем  (инвалидом,  ветераном),  либо  его
законным  или  уполномоченным  представителем  документов,  необходимых для
предоставления государственной услуги:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись заявителя

---------------------------------------------------------------------------

Сведения  по  документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены,
заявление  с приложенными к нему документами в количестве _____ экземпляров
приняты "__" _____________, зарегистрированы под N ____________.

М.П.
______________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)
_____________________
(подпись, дата)


1 В случае подачи заявления доверенным лицом заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.
2 В случае необходимости сопровождения указать Ф.И.О. и данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица.



Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 14.09.2011 № 1041н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)