forma-zayavleniya-o-predostavlenii-dublikata-dokumenta
Приложение N 8
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА
ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ,
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Министерство регионального
развития Российской Федерации
Лицензиат _____________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
_______________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
место жительства ______________________________________________________
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
_______________________________________________________________________
почтовый адрес ________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________
серия ___________ N _____________, выданный "__" ______________ ____ г.
______________________________________________________________________,
(кем выдан)
основной государственный регистрационный номер записи
о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
идентификационный номер налогоплательщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: __________ факс: _____________ электронная почта: ____________
лицензия N _______________________ от "__" ____________________ ____ г.
на осуществление ______________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие
лицензии, в связи с его утратой.
В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.
_____________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "__" ___________ 200_ г.