Приложение 2

к Административному регламенту

по осуществлению Федеральным

агентством водных ресурсов

государственной функции

по предоставлению права

пользования водными

объектами на основании

решения о предоставлении

водного объекта в пользование

Образец

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА ИЛИ ЕГО ЧАСТИ

В ПОЛЬЗОВАНИЕ НА ОСНОВАНИИ РЕШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВОДНОГО

ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ

                                                          (лицевая сторона)

                                       ____________________________________

                                        Территориальный орган Федерального

                                            агентства водных ресурсов

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

           (полное и сокращенное наименование юридического лица,

                      Ф.И.О. заявителя частного лица)

ИНН   ___________________ КПП   _________________ ОГРН ____________________

ОКПО  ___________________ ОКОПФ _________________ ОКФС ____________________

ОКВЭД ___________________ ОКОНХ _________________

действующего на основании:

    устава

    положения

    иное (указать вид документа) _________________________________________,

Зарегистрированного _______________________________________________________

                        (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

______________________________________________ от "__" ___________ 20__ г.,

     (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ____________ г. _______________________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

В лице ____________________________________________________________________

                  (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _________________

паспорт серии _________________ N ______ код подразделения _______________,

___________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ г. ______________________________________________,

                                        (когда и кем выдан)

адрес проживания __________________________________________________________

                         (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _______________, действующий от имени юридического лица:

лица: _____________________________________________________________________

         без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

          от имени юридического лица без доверенности в силу закона или

                             учредительных документов)

    на основании доверенности, удостоверенной _____________________________

                                                (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ____________ г., N в реестре _______

    по иным основаниям ____________________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа)

                                                        (оборотная сторона)

                     Прошу предоставить в пользование:

___________________________________________________________________________

Наименование водного объекта

___________________________________________________________________________

Место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в

пользование акватории

___________________________________________________________________________

Географические координаты участка водопользования, площадь акватории в км2.

для:

    ┌─────┐

    │     │ обеспечения обороны страны и безопасности государства;

    ├─────┤

    │     │ сброса сточных и (или) дренажных вод;

    ├─────┤

    │     │ строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных

    │     │ сооружений;

    ├─────┤

    │     │ создания стационарных и (или) плавучих платформ, искусственных

    │     │ островов, искусственных земельных участков на землях, покрытых

    │     │ поверхностными водами;

    ├─────┤

    │     │ строительства гидротехнических сооружений, мостов, а также

    │     │ подводных и подземных переходов, трубопроводов, подводных линий

    │     │ связи, других линейных объектов, если такое

    │     │ строительство связано с изменением дна и берегов водных

    │     │ объектов;

    ├─────┤

    │     │ разведки и добычи полезных ископаемых;

    ├─────┤

    │     │ проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ,

    │     │ связанных с изменением дна и берегов водных объектов;

    ├─────┤

    │     │ подъема затонувших судов;

    ├─────┤

    │     │ сплава древесины в плотах и с применением кошелей;

    ├─────┤

    │     │ забора (изъятия) водных ресурсов для орошения земель

    │     │ сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов и пастбищ);

    ├─────┤

    │     │ организованного отдыха детей, а также организованного отдыха

    │     │ ветеранов, граждан пожилого возраста, инвалидов.

    └─────┘

    _______________________________________________________________________

    нужное отметить

сроком с "__" _____________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

        указывается дата начала и окончания водопользования

    Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" ___________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

     (дата и время подачи заявления)

_____________________/____________________________________________________/

(подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)

N записи в таблице учета входящих документов ______________________________