Приложение N 1

к Положению

о порядке обеспечения полноценным питанием

беременных женщин, кормящих матерей,

а также детей в возрасте до трех лет

                                   ФОРМА

       ЗАЯВЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ, КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ, А ТАКЖЕ ОДНОГО

           ИЗ РОДИТЕЛЕЙ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ ЛИБО ЛИЦА,

       ИХ ЗАМЕНЯЮЩЕГО, ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В СПИСКИ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ ПОЛНОЦЕННОГО

                        ПИТАНИЯ ПО ЗАКЛЮЧЕНИЮ ВРАЧА

          _________________________________________________________________

              (должность, Ф.И.О. руководителя медицинского учреждения)

          _________________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, ___________________________________________________________________,

               (Ф.И.О беременной женщины, кормящей матери или одного

                 из родителей детей в возрасте до трех лет либо лица,

                                  их заменяющего)

прошу  включить в списки  получателей  полноценного  питания по  заключению

врача _____________________________________________________________________

                     (указать "кого", год рождения, адрес места

___________________________________________________________________________

                                жительства)

___________________________________________________________________________

"______" ______________ 200_ г.                  __________________________

(дата подачи заявления)                             (подпись заявителя)