Форма заявления беременной женщины, кормящей матери, а также одного из родителей ребенка в возрасте до трех лет либо лица, их заменяющего, для включения в списки получателей полноценного питания по заключению врача в городском округе коломна московской области

Приложение N 1 к Положению о порядке обеспечения полноценным питаниембеременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ, КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ, А ТАКЖЕ ОДНОГО ИЗ РОДИТЕЛЕЙ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ ЛИБО ЛИЦА, ИХ ЗАМЕНЯЮЩЕГО, ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В СПИСКИ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ ПОЛНОЦЕННОГО ПИТАНИЯ ПО ЗАКЛЮЧЕНИЮ ВРАЧА
_____________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя медицинского
учреждения)
_____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, __________________________________________________________,
(Ф.И.О. беременной женщины, кормящей матери или одного
из родителей детей в возрасте до трех лет либо лица,
их заменяющего)
прошу   включить в списки   получателей    полноценного    питания
по заключению врача ______________________________________________
(указать, кого, год рождения, адрес места
жительства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

"____" ________________ 200__ г.               ___________________
(дата подачи заявления)                        (подпись заявителя)



Источник - Решение городского округа Коломна МО от 21.05.2007 № 5-РС (с изменениями и дополнениями на 2011 год)