Форма заявления беременной женщины, кормящей матери, а также одного из родителей ребенка в возрасте до трех лет либо лица, их заменяющего, для включения в списки получателей полноценного питания по заключению врача
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 14 марта 2006 г. N 80
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ, КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ, А ТАКЖЕ ОДНОГО ИЗ РОДИТЕЛЕЙ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ ЛИБО ЛИЦА, ИХ ЗАМЕНЯЮЩЕГО, ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В СПИСКИ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ ПОЛНОЦЕННОГО ПИТАНИЯ ПО ЗАКЛЮЧЕНИЮ ВРАЧА
_______________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя
медицинского учреждения)
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ______________________________________________________________,
(Ф.И.О. беременной женщины, кормящей матери или одного
из родителей детей в возрасте до трех лет
либо лица, их заменяющего)
прошу включить в списки получателей полноценного питания по
заключению врача _________________________________________________
(указать, кого, год рождения, адрес
места жительства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" _______________ 200_ г. _____________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 14.03.2006 № 80 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)