Форма заявления гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Приложение N 1

Утверждена Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 18 июня 2009 г. N 212

Форма

В орган опеки и попечительства
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки
и попечительства о возможности временной передачи ребенка
(детей) в семью

Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
---
¦ ¦ прошу выдать мне заключение о возможности временной  передачи  в  семью
--- ребенка (детей)

---
¦ ¦ прошу выдать мне заключение о возможности временной  передачи  в  семью
--- ребенка (детей) _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц,
___________________________________________________________________________
год рождения)
Жилищные  условия,  состояние  здоровья и  характер  работы  позволяют  мне
временно взять ребенка (детей) в свою семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________
(указывается наличие
___________________________________________________________________________
у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
___________________________________________________________________________
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
___________________________________________________________________________
деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны
или попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

____________________
(подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:
---
¦ ¦ копия документа, удостоверяющего личность
---
---
¦ ¦ справка органов внутренних  дел,  подтверждающая  отсутствие  судимости
--- за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан
---
¦ ¦ выписка   из   домовой   (поквартирной)  книги   или   иной   документ,
--- содержащий   сведения    о    проживающих   совместно   с   гражданином
совершеннолетних и несовершеннолетних членах его семьи
---
¦ ¦ справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных
--- заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании,
токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме
164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования
гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку
(попечительство) ребенка или стать приемным родителем)

Иные документы:
1.
2.
3.



Источник - Приказ Минобрнауки России от 18.06.2009 № 212