Форма заявления (оформляется на бланке организации-заявителя) (образец)

Приложение N 2 к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на ведение работ со взрывчатыми материалами промышленного назначения, утвержденному приказом Ростехнадзора от __________ N _____

(ОБРАЗЕЦ)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ (ОФОРМЛЯЕТСЯ НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЯ)
N ___              дата
В _________________________________________
(наименование территориального органа
Ростехнадзора)

Заявление

Прошу выдать разрешение на ведение работ со взрывчатыми материалами
промышленного назначения

Заявитель _____________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование организации,
должность и Ф.И.О. руководителя)
Реквизиты _____________________________________________________________
(юридический и почтовый адрес, ИНН, телефон, факс,
адрес электронной почты)
Места работ, их характер ______________________________________________
(постоянный или разовый; цель работ;
_______________________________________________________________________
наименование и расположение объектов; сведения о регистрации
в государственном реестре ОПО)
Руководство взрывными работами возлагается на _________________________
(фамилия, имя, отчество,
_______________________________________________________________________
должность, N и серия Единой книжки взрывника)
Применяемые взрывчатые материалы ______________________________________
(наименование, N разрешения
на применение (испытания))
Хранение взрывчатых материалов будет осуществляться ___________________
(название склада,
_______________________________________________________________________
его расположение, принадлежность - собственный или арендованный,
_______________________________________________________________________
вместимость, сведения о регистрации в государственном реестре ОПО)
Запрашиваемый срок действия Разрешения ________________________________
(с обоснованием)

К заявлению прилагается следующая сопроводительная документация:
_______________________________________________________________________

Подпись руководителя организации-заявителя
(заверяется печатью)



Источник - Приказ Ростехнадзора от 16.04.2012 № 254 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)