forma-zayavleniya-zastrakhovannogo-litsa
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 февраля 2010 г. N 67н
Форма
__________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица, которое не приобрело право
на установление трудовой пенсии по старости,
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных на его пенсионном счете накопительной части
трудовой пенсии
Фамилия <*> _______________________________________________________________
Имя <*> ________________________ Отчество <*> _____________________________
Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
округ, район, населенный пункт, улица,
___________________________________________________________________________
номер дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи _________________________
орган, выдавший паспорт ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
Являюсь получателем:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│┌──┐ │
││ │ трудовой пенсии по инвалидности; │
│└──┘ │
│┌──┐ │
││ │ трудовой пенсии по случаю потери кормильца; │
│└──┘ │
│┌──┐ │
││ │ пенсии по государственному пенсионному обеспечению. │
│└──┘ │
│ (сделать отметку в соответствующем квадрате) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Прошу осуществить единовременную выплату средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии N ________
__________________________________________________________________________,
(номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии)
в связи с отсутствием страхового стажа, необходимого для установления
трудовой пенсии по старости.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку
в соответствующем квадрате):
┌─┐
│ │ наличными денежными средствами через кассу фонда;
└─┘
┌─┐
│ │ путем перевода через отделение федеральной почтовой связи ____________;
└─┘
┌─┐
│ │ путем перечисления на счет в банке или иной кредитной организации:
└─┘
___________________________________________________________________________
(полное наименование банка или иной кредитной организации)
в филиале ___________________, корр./сч. __________________________________
БИК _________________________ КПП _________________________________________
текущий счет N ____________________________________________________________
┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заполня-│Законный представитель (доверенное лицо): │
│ется в │________________________________________________________________│
│случае │ (фамилия, имя, отчество законного представителя │
│подачи │ или доверенного лица) │
│заявле- │Паспорт: серия, номер ______________ дата выдачи _______________│
│ния │орган, выдавший паспорт ________________________________________│
│законным│Адрес места жительства _________________________________________│
│предста-│________________________________________________________________│
│вителем │Полномочия законного представителя (доверенного лица)│
│или │подтверждены: │
│доверен-│________________________________________________________________│
│ным │ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего │
│лицом │________________________________________________________________│
│ │ полномочия законного представителя или доверенного лица) │
└────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘
_________________________ ________________________________________________
(число, месяц, год) <*> (подпись застрахованного лица, законного
представителя или доверенного лица) <*>
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о
единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на
пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, мною получена.
_________________________ ________________________________________________
(число, месяц, год) <*> (подпись застрахованного лица, законного
представителя или доверенного лица) <*>
┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Запол- │Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений│
│няется │застрахованных лиц о единовременной выплате средств пенсионных│
│работ- │накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части│
│ником │трудовой пенсии "__" ______________ ____ г. N _________________.│
│негосу- │ │
│дарст- │________________________________________________________________│
│венного │ (должность, подпись, расшифровка подписи работника │
│пенси- │ негосударственного пенсионного фонда, │
│онного │ зарегистрировавшего заявление) │
│фонда │ │
└────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о
единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на
пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, направлена
обратившемуся лицу ________________________________________________________
(способ и дата направления)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, расшифровка подписи работника негосударственного
пенсионного фонда, направившего расписку)
------------------------------ Линия отреза -------------------------------
___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Расписка-уведомление о регистрации заявления
застрахованного лица о единовременной выплате средств
пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
накопительной части трудовой пенсии
Заявление застрахованного лица ________________________________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
застрахованного лица, номер его пенсионного счета накопительной части
трудовой пенсии)
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на
пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, зарегистрировано "__"
__________ ____ г. N ________.
__________________________________ ______________ _________________________
(должность работника (подпись) (расшифровка подписи)
негосударственного пенсионного
фонда, зарегистрировавшего
заявление)
--------------------------------
<*> Строка заполняется от руки.