forma-zayavleniya-zastrakhovannogo-litsa
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 февраля 2010 г. N 66н
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица, которое не приобрело право
на установление трудовой пенсии по старости, о единовременной
выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
части его индивидуального лицевого счета
Фамилия <*> _______________________________________________________________
Имя <*> ____________________ Отчество <*> _________________________________
Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
округ, район, населенный пункт, улица,
___________________________________________________________________________
номер дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия, номер ________________________ дата выдачи ________________
орган, выдавший паспорт ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
Являюсь получателем:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│┌──┐ │
││ │ трудовой пенсии по инвалидности; │
│└──┘ │
│┌──┐ │
││ │ трудовой пенсии по случаю потери кормильца; │
│└──┘ │
│┌──┐ │
││ │ пенсии по государственному пенсионному обеспечению. │
│└──┘ │
│ (сделать отметку в соответствующем квадрате) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Прошу осуществить единовременную выплату средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета, в связи
с отсутствием страхового стажа, необходимого для установления трудовой
пенсии по старости.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку
в соответствующем квадрате):
┌─┐
│ │ путем перевода через отделение федеральной почтовой связи ____________;
└─┘
┌─┐
│ │ путем перечисления на счет в банке или иной кредитной организации:
└─┘
___________________________________________________________________________
(полное наименование банка или иной кредитной организации)
в филиале _________________________, корр./сч. ____________________________
БИК ________________________________ КПП __________________________________
текущий счет N ____________________________________________________________
┌───────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется│Законный представитель (доверенное лицо): │
│в случае │_____________________________________________________________│
│подачи │ (фамилия, имя, отчество законного представителя или │
│заявления │ доверенного лица) │
│законным │Паспорт: серия, номер ______________ дата выдачи ____________│
│представи- │орган, выдавший паспорт _____________________________________│
│телем или │Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего│
│доверенным │личность ____________________________________________________│
│лицом │_____________________________________________________________│
│ │Адрес места жительства ______________________________________│
│ │_____________________________________________________________│
│ │Полномочия законного представителя (доверенного лица)│
│ │подтверждены: │
│ │_____________________________________________________________│
│ │(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего │
│ │_____________________________________________________________│
│ │ полномочия законного представителя или доверенного лица) │
└───────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┘
__________________________ ______________________________________________
(число, месяц, год) <*> (подпись застрахованного лица, законного
представителя или доверенного лица) <*>
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о
единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
специальной части индивидуального лицевого счета, мною получена.
__________________________ ______________________________________________
(число, месяц, год) <*> (подпись застрахованного лица, законного
представителя или доверенного лица) <*>
┌───────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется│Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений│
│работником │застрахованных лиц о единовременной выплате средств│
│территори- │пенсионных накоплений, учтенных в специальной части│
│ального │индивидуального лицевого счета "__" _________________ ____ г.│
│органа │N _________________. │
│Пенсионного│_____________________________________________________________│
│фонда │ (должность, подпись, расшифровка подписи работника │
│Российской │ территориального органа Пенсионного фонда Российской │
│Федерации │ Федерации, зарегистрировавшего заявление) │
└───────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┘
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о
единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
специальной части индивидуального лицевого счета, направлена обратившемуся
лицу ______________________________________________________________________
(способ и дата направления)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, расшифровка подписи работника территориального
органа Пенсионного фонда Российской Федерации, направившего расписку)
------------------------------ Линия отреза -------------------------------
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета
Заявление застрахованного лица ________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного
___________________________________________________________________________
лица, страховой номер его индивидуального лицевого счета)
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
специальной части индивидуального лицевого счета, зарегистрировано
"__" ________ ____ г. N ____.
_______________________________________ ______________ ____________________
(должность работника территориального (подпись) (расшифровка
органа Пенсионного фонда Российской подписи)
Федерации, зарегистрировавшего
заявление)
--------------------------------
<*> Строка заполняется от руки.