Приложение N 3

к Административному регламенту

Федерального медико-биологического

агентства по исполнению

государственной функции

по организации проведения

медико-социальной экспертизы,

по организации деятельности

по установлению связи заболевания

(смерти) с профессией, а также

причинной связи заболевания,

инвалидности или смерти с воздействием

особо опасных факторов физической,

химической и биологической природы,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 29 ноября 2007 г. N 733

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

                                                 Главному эксперту

                                                по МСЭ ФМБА России

                                             (Руководителю Филиала

                                           ФГУ ГБ МСЭ ФМБА России)

                    от: __________________________________________

                        (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                    проживающего: ________________________________

                                     (указать место проживания)

                    ______________________________________________

                            Заявление

    Прошу Вас провести мне (лицу, законным представителем которого

я являюсь): ______________________________________________________

               указать ф.и.о. представляемого и степень родства

    Документ, удостоверяющий личность: ___________________________

1. медико-социальную экспертизу;

2. установить   степень   ограничения   способности   к   трудовой

деятельности;

3. разработать/скорректировать      индивидуальную       программу

реабилитации.

    Дата                                         Подпись заявителя