Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.11.2009 N 897н, в котором приведена данная форма, применяется с даты признания утратившим силу абзаца четвертого пункта 1 Постановления Правительства РФ от 06.02.2004 N 60 "Об утверждении форм типового договора об обязательном пенсионном страховании между негосударственным пенсионным фондом и застрахованным лицом, форм заявлений застрахованного лица о переходе в негосударственный пенсионный фонд и о переходе в Пенсионный фонд Российской Федерации".

Приложение N 1

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 13 ноября 2009 г. N 897н

Форма

___________________________________________________________________________

          (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             застрахованного лица о переходе в Пенсионный фонд

          Российской Федерации из негосударственного пенсионного

                    фонда, осуществляющего обязательное

                          пенсионное страхование

Я, ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                        ┌─┐      ┌─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                              Пол: муж. │ │ жен. │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                                        └─┘      └─┘

(число, месяц, год рождения)                     (нужное отметить знаком X)

┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┐

│ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │   │ │ │

└─┴─┴─┘   └─┴─┴─┘   └─┴─┴─┘   └─┴─┘

   (номер страхового свидетельства

обязательного пенсионного страхования)

осуществляющий  (осуществляющая)  формирование накопительной части трудовой

пенсии в негосударственном пенсионном фонде _______________________________

__________________________________________________________________________,

           (наименование негосударственного пенсионного фонда)

прошу   осуществлять   дальнейшее   формирование   накопительной части моей

трудовой  пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации и направить все

средства, учтенные   в   специальной   части моего индивидуального лицевого

счета, в управляющую компанию:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(ИНН управляющей компании)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                    (наименование управляющей компании)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                (наименование инвестиционного портфеля <*>)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                        ______________________________

(дата заполнения заявления)                  (подпись застрахованного лица)

┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│                                      │                                  │

│                                      │                                  │

│                                      │                                  │

│                                      │                                  │

│ Служебные отметки Пенсионного фонда  │  Место удостоверительной надписи │

│         Российской Федерации         │                                  │

└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.