blanki-bjudzhet-Forma_zayavki_na_predostavlenie_subsidii_iz_federalnogo_byudzheta_byudzhetu_subekta_Rossijskoj_Feder
Форма заявки на предоставление субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации и бюджету г. Байконура на осуществление организационных мероприятий по обеспечению граждан лекарственными препаратами, предназначенными для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей
________________________________________________________________________________
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 декабря 2012 г. N 1068н
ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА БЮДЖЕТУ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И БЮДЖЕТУ Г. БАЙКОНУРА НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ГРАЖДАН ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫМИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ ИМ ТКАНЕЙ, ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ
ЗАЯВКА
на предоставление в 20__ г. субсидии из федерального бюджета бюджету
____________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на софинансирование расходных обязательств _________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
на осуществление организационных мероприятий по обеспечению
граждан лекарственными препаратами, предназначенными для лечения
больных злокачественными новообразованиями лимфоидной,
кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом,
а также после трансплантации органов и (или) тканей
Срок предоставления ___________________________________________
--------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование ¦ Размер средств, ¦ Установленный ¦ Запрашиваемый ¦ Срок ¦
¦ расходного ¦предусмотренных в ¦размер субсидии на¦ объем средств ¦ возникновения ¦
¦ обязательства ¦ бюджете субъекта ¦ софинансирование ¦ (в пределах ¦ денежного ¦
¦ субъекта ¦ Российской ¦ расходных ¦ установленного ¦ обязательства ¦
¦ Российской ¦ Федерации ¦ обязательств ¦размера субсидии ¦ субъекта ¦
¦ Федерации, на ¦(г. Байконура) на ¦ субъекта ¦ на ¦ Российской ¦
¦ осуществление ¦ финансирование ¦ Российской ¦софинансирование ¦ Федерации ¦
¦ которого ¦ расходного ¦ Федерации ¦ расходных ¦ (г. Байконура) ¦
¦ предоставляется ¦ обязательства ¦ (г. Байконура) ¦ обязательств ¦ по ¦
¦ субсидия из ¦ (тыс. рублей) ¦ (тыс. рублей) ¦ субъекта ¦ финансированию ¦
¦ федерального ¦ ¦ ¦ Российской ¦ расходного ¦
¦ бюджета ¦ ¦ ¦ Федерации ¦ обязательства ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (г. Байконура)) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (тыс. рублей) ¦ ¦
+------------------+------------------+------------------+-----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------------+------------------+------------------+-----------------+----------------+
¦Осуществление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦организационных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мероприятий по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обеспечению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦граждан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лекарственными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦препаратами, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предназначенными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦для лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦больных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦злокачественными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦новообразованиями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лимфоидной, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кроветворной и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦родственных им ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тканей, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гемофилией, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦муковисцидозом, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гипофизарным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦нанизмом, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦болезнью Гоше, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рассеянным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦склерозом, а ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦также после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦трансплантации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦органов и (или) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тканей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------+------------------+------------------+-----------------+-----------------
__________________________________ ______________ _________________
(должность руководителя Высшего (Ф.И.О.) (подпись)
исполнительного органа
власти или уполномоченного
должностного лица)
Ответственное лицо ____________________________________________________
(Фамилия И.О., телефон, адрес электронной почты)
Дата "__" _________ 20__ г.