Административный регламент, утвержденный Приказом МЧС РФ от 20.10.2008 N 627, в котором приведена данная форма, вводится в действие с 1 марта 2009 года.

Приложение N 20

к Регламенту

Министерства Российской Федерации

по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности в области

пожарной безопасности

ФОРМА АКТА

ПРОВЕРКИ КАЧЕСТВА ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ ПО ОГНЕЗАЩИТЕ

МАТЕРИАЛОВ, ИЗДЕЛИЙ И КОНСТРУКЦИЙ

                                    АКТ

             проверки качества выполненных работ по огнезащите

                     материалов, изделий и конструкций

"__" ____________ г.

    В   соответствии  с  распоряжением  о  проведении  проверки  соблюдения

лицензиатом   лицензионных   требований  и  условий "__" __________ 200_ г.

N _____

    Комиссией в составе:

    1. ____________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

    2. ____________________________________________________________________

           (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена   проверка   качества  работ  по огнезащите материалов, изделий и

конструкций, выполненных __________________________________________________

                              (полное наименование юридического лица

                                 (индивидуального предпринимателя))

на объекте: _______________________________________________________________

расположенном по адресу: __________________________________________________

вид огнезащитной обработки: _______________________________________________

месторасположение защищаемых конструкций: _________________________________

                                             (указывается вид помещения,

                                                     этаж и т.п.)

наименование обработанных материалов, изделий и конструкций: ______________

___________________________________________________________________________

    (указывается перечень защищаемых материалов, изделий и конструкций,

                       из которого они изготовлены)

огнезащитный состав: ______________________________________________________

                                (наименование, ТУ, ГОСТ и др.)

    Работы проведены в период с "__" ___________ г. по "__" ____________ г.

на основании лицензии МЧС России от "__" _______ _________________г. N ____

в соответствии с проектом N ___________, выполненным ______________________

состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ: _____________

___________________________________________________________________________

  (указывается толщина огнезащитного слоя для металлических конструкций,

    результаты испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты

                           визуального осмотра)

    В   результате  проверки  качества   выполненных  работ  по  огнезащите

материалов,  изделий  и  конструкций и соответствия требованиям действующих

нормативных документов комиссией установлено: _____________________________

    ВЫВОД:  качество работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций,

выполненных _______________________________________________________________

                              (название организации)

___________________________________________________________________________

                    (соответствует (не соответствует))

____________________    ____________    _______________________

    (должность)           (подпись)      (фамилия и инициалы)

____________________    ____________    _______________________

    (должность)           (подпись)      (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон доверия _________________