Административный регламент, утвержденный Приказом МЧС РФ от 20.10.2008 N 627, в котором приведена данная форма, вводится в действие с 1 марта 2009 года.

Приложение N 19

к Регламенту

Министерства Российской Федерации

по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности в области

пожарной безопасности

ФОРМА АКТА

ПРОВЕРКИ КАЧЕСТВА ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ

ПО МОНТАЖУ, РЕМОНТУ И ОБСЛУЖИВАНИЮ СРЕДСТВ ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

                                    АКТ

              проверки качества выполненных работ по монтажу,

            ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной

                     безопасности зданий и сооружений

"__" ______________ г.

    В   соответствии  с  распоряжением  о  проведении  проверки  соблюдения

лицензиатом   лицензионных   требований  и  условий  от "__" ___________ г.

N ______

    Комиссией в составе:

    1. ____________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

    2. ____________________________________________________________________

           (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена   проверка   качества   выполненных   работ по монтажу, ремонту и

обслуживанию  средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

___________________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица

                   или индивидуального предпринимателя)

на объекте: _______________________________________________________________

расположенном по адресу: __________________________________________________

вид системы: ______________________________________________________________

                                (АПТ, ПС, ОПС и т.д.)

    Работы проведены в период с "__" ____________ г. по "__" ___________ г.

на основании лицензии МЧС России от "__" ____________ г. N ______

в соответствии с проектом N ________, выполненным _________________________

___________________________________________________________________________

    В   результате   проверки   работоспособности  и  соответствия  средств

обеспечения   пожарной   безопасности   зданий   и  сооружений  требованиям

действующих нормативных документов комиссией установлено: _________________

___________________________________________________________________________

    ВЫВОД:  качество  работ  по  монтажу,  ремонту  и  обслуживанию средств

обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, выполненных ________

___________________________________________________________________________

                          (название организации)

___________________________________________________________________________

                    (соответствует (не соответствует))

____________________    ____________    _______________________

    (должность)           (подпись)      (фамилия и инициалы)

____________________    ____________    _______________________

    (должность)           (подпись)      (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

___________________________________________________________________________

Телефон доверия _________________