ФОРМА РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА N 148-1/у-04 (л)
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
МЕСТО ДЛЯ ШТРИХКОДА <*>
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
от "__" _____ 2019 г. N ___
Штамп
Код
медицинской организации
индивидуального предпринимателя
Код формы по ОКУД 3108805
Форма N 148-1/у-04 (л)
Код категории граждан
Код нозологической формы (по МКБ)
Источник финансирования: (подчеркнуть)
% оплаты: (подчеркнуть)
1. Федеральный бюджет
2. Бюджет субъекта Российской Федерации
3. Муниципальный бюджет
1. Бесплатно
2. 50%
3. иной %
РЕЦЕПТ
Серия
N
Дата оформления:
20__ г.
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
пациента ____________________________ Дата рождения
СНИЛС
N полиса обязательного медицинского страхования:
Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
лечащего врача (фельдшера, акушерки) _______________________________________
Руб.
Коп.
Rp: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
D.t.d. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Signa: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Подпись и печать лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки)
М.П.
Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней (нужное подчеркнуть)
------------------- (Заполняется специалистом аптечной организации) -------------------
Отпущено по рецепту:
Торговое наименование и дозировка:
Дата отпуска: "__" _________ 20__ г.
Количество:
Приготовил:
Проверил:
Отпустил:
------------------------------------------------ (линия отрыва) ------------------------------------------------
Корешок рецептурного бланка
Способ применения:
Наименование
лекарственного препарата:
Продолжительность
дней
Дозировка:
Количество приемов в день:
раз
На 1 прием:
ед.
--------------------------------
<*> В случае изготовления рецептурного бланка с использованием компьютерных технологий.
Оборотная сторона
Отметка о назначении лекарственного препарата по решению врачебной комиссии
Приготовил
Проверил
Отпустил
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео