Рецептурный бланк на медицинские изделия Форма N 1 МИ

Рецептурный бланк на медицинские изделия. Форма N 1-МИ

________________________________________________________________________________



Приложение N 2

Утверждена

Приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1181н

Форма N 1-МИ

                 РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК НА МЕДИЦИНСКИЕ ИЗДЕЛИЯ

Наименование медицинской организации:

Штамп

ОГРН

--------------------------------------------------------------------------

¦Источник финансирования       ¦Процент оплаты    ¦Рецепт действителен    ¦

¦при льготном обеспечении      ¦пациентом:        ¦в течение (указать     ¦

¦(нужное подчеркнуть):         ¦1) 100%           ¦срок действия):        ¦

¦1) федеральный бюджет         ¦2) бесплатно      ¦                       ¦

¦2) бюджет субъекта            ¦                  ¦                       ¦

¦Российской Федерации          ¦                  ¦                       ¦

------------------------------+------------------+------------------------

РЕЦЕПТ Серия ___________ N ___________ Дата выдачи от "__" ________ 20__ г.

          -----

          ¦   ¦  "Пациенту с хроническим заболеванием"

          -----

Ф.И.О. пациента

___________________________________________________________________________

Дата рождения от "__" ______________ ____ г.

Номер страхового медицинского полиса

___________________________________________________________________________

Номер медицинской карты пациента

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. медицинского работника

___________________________________________________________________________

Номер телефона медицинского работника

___________________________________________________________________________

Наименование медицинского изделия

___________________________________________________________________________

Количество единиц

___________________________________________________________________________

Подпись медицинского работника

___________________________________________________________________________

Личная печать медицинского работника         М.П.

------------ (заполняется специалистом аптечной организации) -------------

Отпущено по рецепту:

Дата отпуска "__" ______________ ____ г.

Наименование медицинского изделия

___________________________________________________________________________

Количество единиц _________________________________________________________

На общую сумму ____________________________________________________________

---------------------------- (линия отрыва) ------------------------------

Корешок рецепта Серия _____ N _________ Дата выдачи от "__" _______ 20__ г.

Наименование медицинского изделия

___________________________________________________________________________

Количество единиц

___________________________________________________________________________