Рецептурный бланк на линзы контактные. Форма N 3-МИ________________________________________________________________________________Приложение N 4
Утверждена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1181н
Форма N 3-МИ
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК НА ЛИНЗЫ КОНТАКТНЫЕНаименование медицинской организации:ШтампОГРН--------------------------------------------------------------------------¦Источник финансирования при ¦Процент оплаты ¦Рецепт действителен ¦¦льготном обеспечении (нужное ¦пациентом: ¦в течение (указать ¦¦подчеркнуть): ¦1) 100% ¦срок действия): ¦¦1) федеральный бюджет ¦2) бесплатно ¦ ¦¦2) бюджет субъекта Российской ¦ ¦ ¦¦Федерации ¦ ¦ ¦-------------------------------+-------------------+----------------------РЕЦЕПТ Серия ________ N __________ Дата выдачи от "__" ____________ 20__ г.Ф.И.О. пациента___________________________________________________________________________Дата рождения от "__" ________________ ____ г.___________________________________________________________________________Номер страхового медицинского полиса___________________________________________________________________________Номер медицинской карты пациента___________________________________________________________________________Ф.И.О. медицинского работника___________________________________________________________________________Номер телефона медицинского работника___________________________________________________________________________Наименование медицинского изделия___________________________________________________________________________Количество единиц___________________________________________________________________________ Параметры контактных линз--------------------------------------------------------------------------¦ ¦ Название ¦Радиус¦Диаметр¦Цвет¦Сфера ¦Цилиндр¦ Ось ¦Адидация ¦¦ ¦ контактных ¦ (R) ¦ (D) ¦ ¦(Sph) ¦ (Cyl) ¦(Ax) ¦ (Ad) ¦¦ ¦ линз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+-------------+------+-------+----+------+-------+-----+---------+¦Правый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦глаз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(OD) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+-------------+------+-------+----+------+-------+-----+---------+¦Левый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦глаз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(OS) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--------+-------------+------+-------+----+------+-------+-----+---------- Рекомендации по применениюРежим ношения _____________________________________________________________Частота замены контактных линз ____________________________________________Средства для ухода и хранения контактных линз _____________________________Примечания: _______________________________________________________________Подпись медицинского работника___________________________________________________________________________Личная печать медицинского работника М.П.------------ (заполняется специалистом аптечной организации) -------------Отпущено по рецепту:Дата отпуска "__" ____________ ____ г.Наименование медицинского изделия___________________________________________________________________________Количество единиц _________________________________________________________На общую сумму ____________________________________________________________---------------------------- (линия отрыва) ------------------------------Корешок рецепта Серия ______ N ______ Дата выдачи от "__" _________ 20__ г.Наименование медицинского изделия___________________________________________________________________________Количество единиц___________________________________________________________________________
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео