Приложение N 8

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 12 февраля 2007 г. N 110

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации    МЕСТО ДЛЯ

                        ШТРИХ-КОДА

                      ┌─ - - - - - ┐

                      │            │          УТВЕРЖДЕНА

                      └─ - - - - - ┘ Приказом Министерства

Лечебно-профилактическое             здравоохранения и социального

учреждение                           развития Российской Федерации

                                     от 12 февраля 2007 г. N 110

        ┌─┬─┬─┬─┬─┐

        │ │ │ │ │ │

        └─┴─┴─┴─┴─┘

Штамп

Код ОГРН

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      Код формы по ОКУД 3108805

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                     Форма N 148-1/у-06 (л)

                        ┌─────────────────────┬───────────┬──────┐

   Код    Код нозологи- │Источник финанси-    │% оплаты из│Рецепт│

категории ческой формы  │рования:             │источника  │дейст-│

граждан  (по МКБ-10)   │1) федеральный бюджет│финансиро- │вите- │

                        │2) бюджет субъекта   │вания:     │лен в │

┌─┬─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┐    │Российской Федерации │1) 100%    │тече- │

│ │ │ │  │ │ │ │ │ │    │3) муниципальный     │2) 50%     │ние 1 │

└─┴─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┘    │бюджет               │(нужное по-│месяца│

                        │(нужное подчеркнуть) │дчеркнуть) │      │

                        └─────────────────────┴───────────┴──────┘

                                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

РЕЦЕПТ Серия ________________ N _________ от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                             └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

Ф.И.О. пациента __________________________________________________

         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

рождения └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

N страхового   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

медицинского   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полиса         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

N   медицинской   карты   амбулаторного больного (история развития

ребенка) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (фельдшера) _________________________________________

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌────────────────────────────┐

Код врача (фельдшера) │ │ │ │ │ │ │ │                            │

Выписано:             └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │  (заполняется специалистом │

                                    │    аптечного учреждения)   │

Rp:                                 │Отпущено по рецепту:        │

___________________________________ │Дата отпуска _______________│

___________________________________ │Код лекарственного          │

D.t.d.                              │средства ___________________│

Дозировка _________________________ │Торговое наименование ______│

Количество единиц _________________ │____________________________│

Signa _____________________________ │____________________________│

Подпись врача (фельдшера) _________ │Количество _________________│

и личная печать врача               │На общую сумму _____________│

(фельдшера) _______________________ │____________________________│

                      М.П.          └────────────────────────────┘

---------------------------(линия отрыва)-------------------------

__________________________________________________________________

Корешок РЕЦЕПТА   Серия _______________ N ___________ от _________

Способ применения:

Продолжительность ______________ дней  Наименование лекарственного

Количество приемов в день: _____ раз   средства: _________________

На 1 прием: _____________________ ед.  Дозировка: ________________