Рецептурный бланк очки корригирующие Форма N 2 МИ

Рецептурный бланк (очки корригирующие). Форма N 2-МИ

________________________________________________________________________________



Приложение N 3

Утверждена

Приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1181н

Форма N 2-МИ

                  РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК (очки корригирующие)

Наименование медицинской организации:

Штамп

ОГРН

--------------------------------------------------------------------------

¦Источник финансирования при льготном ¦Процент оплаты¦Рецепт действителен ¦

¦обеспечении (нужное подчеркнуть):    ¦пациентом:    ¦в течение (указать  ¦

¦1) федеральный бюджет                ¦1) 100%       ¦срок действия):     ¦

¦2) бюджет субъекта                   ¦2) бесплатно  ¦                    ¦

¦Российской Федерации                 ¦              ¦                    ¦

-------------------------------------+--------------+---------------------

РЕЦЕПТ Серия _____ N _____________ Дата выдачи от "__" ____________ 20__ г.

Ф.И.О. пациента

___________________________________________________________________________

Дата рождения от "__" ______________ ____ г.

Номер страхового медицинского полиса

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер медицинской карты пациента

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. медицинского работника

___________________________________________________________________________

Номер телефона медицинского работника

___________________________________________________________________________

Наименование медицинского изделия

___________________________________________________________________________

Количество единиц

___________________________________________________________________________

                 --------------------------------------------------------

                 ¦ Сфера  ¦  Цилиндр   ¦ Ось ¦  Призма  ¦   Основание   ¦

------------------+--------+------------+-----+----------+---------------+

¦Правый    ¦Верх   ¦        ¦            ¦     ¦          ¦               ¦

+----------+-------+--------+------------+-----+----------+---------------+

¦          ¦Низ    ¦        ¦            ¦     ¦          ¦               ¦

+----------+-------+--------+------------+-----+----------+---------------+

¦Левый     ¦Верх   ¦        ¦            ¦     ¦          ¦               ¦

+----------+-------+--------+------------+-----+----------+---------------+

¦          ¦Низ    ¦        ¦            ¦     ¦          ¦               ¦

----------+-------+--------+------------+-----+----------+----------------

--------------------------------------------------------------------------

¦ADD       ¦Правый                       ¦Левый                           ¦

+----------+-----------------------------+--------------------------------+

¦Примечание - ADD - аддидация (для  бифокальных  и  прогрессивных  очковых¦

¦линз)                                                                    ¦

--------------------------------------------------------------------------

          Рисунок                                 Рисунок

      (не приводится)                         (не приводится)

                           ----------------------------------------------

Центровое расстояние         ¦                   ¦Правый      ¦Левый      ¦

                           --------------------+------------+------------

  Назначение очков (подчеркнуть):

  для дали:

  для близи:

  для постоянного ношения

  Примечание ____________________________________________________________

  Специальные покрытия __________________________________________________

  Особые отметки ________________________________________________________

Подпись медицинского работника

___________________________________________________________________________

Личная печать медицинского работника         М.П.

------------ (заполняется специалистом аптечной организации) -------------

Отпущено по рецепту:

Дата отпуска "__" _________ ____ г.

Наименование медицинского изделия

___________________________________________________________________________

Количество единиц _________________________________________________________

На общую сумму ____________________________________________________________

---------------------------- (линия отрыва) ------------------------------

Корешок рецепта Серия ______ N _______ Дата выдачи от "__" ________ 20__ г.

Наименование медицинского изделия

___________________________________________________________________________

количество единиц

___________________________________________________________________________